Tout savoir sur le fonctionnement de la sécurité sociale

Accidents du travail, maladie professionnelle, carte vitale, remboursements, indemnités journalières, taux d’incapacité permanente… La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) est au cœur de l’ensemble de nos démarches en cas de maladies ou d’accident du travail. La CPAM est l’organisme qui assure une mission de service public et gère le régime général d’affiliation à la sécurité sociale française.

De nombreuses démarches sont à effectuer auprès de la CPAM et nécessitent l’assistance d'un expert en droit de la sécurité sociale tel que Maître Johan Zenou, il saura vous conseiller auprès de l’ensemble des instances décisionnelles et organismes de l’assurance maladie : CPAM, la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV), Commission médicale de recours amiable (CMRA), Commission de recours amiable (CRA), Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF), Pôle social du Tribunal judiciaire (TJ)…

I. Qu’est-ce que la CPAM ? Rôle et missions de la CPAM française

La CPAM est un organisme qui fait le pont entre les assurés et la Caisse nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Plusieurs missions lui sont confiées pour répondre aux besoins des citoyens et assurer la gestion de la sécurité sociale. Parmi elles, vous retrouvez notamment celles d’affilier les assurés à Caisse primaire compétente.

L’article R312-1 du Code de la sécurité sociale dispose en ce sens : 

« Sauf dispositions législatives ou réglementaires contraires et sous réserve des dispositions du deuxième alinéa ci-dessous, les assurés sociaux relevant du régime général de sécurité sociale relèvent de la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle. »

Ainsi, si vous projetez de quitter le nid familial pour faire vos études à Paris, ou que vous avez un projet de déménagement dans une nouvelle région de la France, il ne faut surtout pas omettre de déclarer ce changement de situation à la CPAM afin d’être rattaché à l’organisme territorialement compétent.

La CPAM est également chargée de la gestion de vos droits, du traitement de vos feuilles de soins, de vos remboursements de frais médicaux. C’est l’organisme qui assure le versement de vos indemnités journalières en cas d’arrêt de travail causé par un accident professionnel ou du paiement de votre rente en cas de maladie professionnelle. En d’autres termes, la CPAM s’assure du respect de vos droits de prestations d’assurance maladie et d’accidents du travail.

Pour le suivi de la gestion de leurs dossiers d’assurance maladie, les assurés détiennent un espace sur le site internet Amélie. Sur ce site officiel, ils obtiennent un compte sur lequel ils s’identifient à l’aide du numéro d'inscription au répertoire (NIR) inscrit sur leur carte vitale. Une fois identifiés, les assurés disposent de nombreux services tels que le suivi du décompte de leurs remboursements médicaux, l’obtention des documents administratifs comme les attestations faisant figurer le bénéfice de la complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S) par exemple. Ce site permet la gestion de toutes les démarches de santé et également d’un espace d’échanges et de contact d’un conseiller de la CPAM qui vous répondra directement sur votre compte.

À noter que les étrangers bénéficiant de l’aide médicale de l’État (AME), mais ne possédant aucune carte vitale ne peuvent se créer d’espace sur le site Amélie à l’aide du numéro d’identification provisoire qui leur est attribué. Par ailleurs, la CPAM se charge aussi d’une mission de prévention en s’occupant notamment d’appliquer un plan d’action annuel visant à anticiper et sensibiliser sur les risques liés à la santé. Elle conduit ainsi une mission de prévention des risques et de promotion de la santé.

Aussi les missions de la CPAM s’organisent autour de trois grands axes que résume le tableau ci-dessous :

Pas de financements, pas de remboursements…

Pour remplir ces différentes missions de service public, la CPAM est un organisme privé financé par plusieurs acteurs clés de l’assurance maladie en France.

Elles disposent de deux sources de financement principales pour la bonne gestion du système de sécurité sociale français :

• Les cotisations et les contributions prélevées mensuellement aux salariés (représentant 16% du salaire brut) et aux entreprises (30% des salaires perçus de leurs salariés) qui correspondent à plus de 90% des ressources de la CPAM ;
• L’Etat au travers des impôts qui participe au budget de la CPAM à hauteur de 9% de ses ressources financières.

II. Mais à qui s’adresse la CPAM ?

La plupart des assurés relèvent de la CPAM qui correspond au régime général d’affiliation à la sécurité sociale. Si la majorité des assurés dépendent de la CPAM, il faut garder à l’esprit que l’affiliation est conditionnée par le statut professionnel de l’assuré. 

Les professionnels indépendants dépendent depuis longtemps de la sécurité sociale des indépendants (RSI). Néanmoins et depuis le 1er janvier 2020, les indépendants sont affiliés au régime général de la CPAM. La RSI a donc disparu au profit de la CPAM et dans l’esprit d’un rapprochement entre les salariés et les professionnels indépendants. Ce fut également le cas pour les étudiants qui appartenaient au régime étudiant qui a disparu le 1er septembre 2019 au profit de la CPAM.

Certains statuts particuliers demeurent hors du périmètre de la CPAM tels que les agriculteurs qui relèvent de la Mutualité sociale agricole (MSA) pour leur protection sociale. 

Les critères vous permettant de prétendre aux remboursements de la CPAM :

La protection universelle maladie (PUMA) a réformé en 2016 afin d’assouplir les conditions d’accès à la couverture des frais de santé et donc aux remboursements des soins de santé. 

L’article L.160-1 du Code de la sécurité sociale dispose en ce sens :

«Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. »

Il faut donc noter que la PUMA permet aux personnes résidant ou travaillant en France, de façon « stable et régulière », (soit de manière continue pendant une période de trois mois ou plus) de jouir d’une couverture des frais médicaux par la CPAM compétente. En conséquence, toute personne vivant en situation régulière (y compris les ressortissants de l’Union européenne et ceux hors UE) est susceptible de bénéficier de l’assurance maladie française s’ils remplissent l’ensemble des conditions susmentionnées. Cela exclut de facto les personnes arrivées sur le territoire français de manière irrégulière. Ces derniers peuvent toutefois bénéficier de l’aide médicale de l’État (AME).

Les assurés remplissant ces critères peuvent rattacher leurs ayants droit depuis 2016 afin qu’ils bénéficient de la couverture d’assurance maladie. À savoir ! Seuls les enfants mineurs sont considérés comme ayants droit et ils peuvent dès leurs 16 ans solliciter la qualité d’ayants droit autonome ou à contrario demeurer rattachés à l’un de leurs parents ou aux deux.

III. Comment bénéficier des prestations de la CPAM ?

Pour bénéficier de la couverture de la sécurité sociale, il faut s’inscrire à la CPAM et la procédure d’affiliation s’enclenchera alors suivant la caisse à laquelle vous devriez être rattaché. Le formulaire S1106 « demande d’ouverture de droits à l’assurance maladie » doit être rempli par l’assuré dépendant de la CPAM. Des pièces justificatives sont également demandées à l’assuré qui devra compléter sa demande des pièces du formulaire ci-dessus mentionné, suivant sa situation personnelle.

Votre dossier sera réceptionné par la CPAM et étudié en quelques semaines par la CPAM compétente territorialement. Une fois qu’il aura été fait droit à votre demande, un numéro d’immatriculation provisoire vous sera attribué. Le numéro définitif (le NIR) ne vous est accordé que lorsque vos informations personnelles ont été vérifiées, notamment votre état civil. À la suite de l’obtention de ce numéro, vous serez alors en capacité de demander la fabrication de votre carte vitale. De nombreux relais de la CPAM existent à l’échelle territoriale dans tout le territoire français. Chaque assuré est rattaché à la CPAM de son lieu de résidence au niveau départemental.

Le Cabinet ZENOU, à Paris 20ème, expert en droit de la sécurité sociale, vous assiste pour tout type de litiges lié à la sécurité sociale et vous accompagne dans l'ensemble de vos démarches, notamment lors de la contestation de certaines décisions de la CPAM à votre encontre.