comment contester une consolidation decidée par le médecin-conseil de la CPAM ?

comment contester une consolidation decidée par le médecin-conseil de la CPAM ?
Vous avez fait l’objet d’une décision de consolidation du médecin-conseil de la CPAM mais vous estimez que votre état n’est pas consolidé ? Que cette décision est prématurée compte tenu des soins que vous devez recevoir. Sachez que vous avez la possibilité de contester cette décision émanant de la CPAM, par dans un premier temps une voie de recours amiable puis dans un second temps, une voie contentieuse par la saisine du Tribunal judiciaire pôle social. Cet article vous expose la procédure à suivre pour contester la décision de consolidation de la CPAM.

Vous avez la possibilité de solliciter une procédure d’expertise médicale pour contester cette date de consolidation que vous estimez prématurée au vu de votre état de santé.
 

I. Qu’est qu’une consolidation ?

 
Selon le Larousse, la consolidation est définie comme « une action de consolider, de rendre plus solide ».
En terme médical, la consolidation correspond à la stabilisation de l’état de santé du patient après un accident mais ayant des séquelles dans la vie quotidienne qu’aucun traitement ne peut améliorer. Le médecin-conseil indique alors que votre état de santé est consolidé, et précise une date à laquelle votre état est stabilisé. Il est à noter que la consolidation intervient une fois que toutes les opérations et rééducations ont été effectuées. Dès lors, si vous faites l’objet de soins à l’issue de la date de consolidation décidée par le médecin-conseil de la CPAM, vous pouvez contester cette consolidation. A ce titre, vous pouvez solliciter du secrétariat du médecin-conseil, le rapport médical complet sur lequel le médecin-conseil s’est basé pour déterminer la date de la consolidation litigieuse.
 

II. Comment contester une date de consolidation ?

 
Tout d’abord il convient de rappeler que depuis le 1er janvier 2019, toute contestation relevant du contentieux dit technique (consolidation, taux…) de la sécurité sociale doit faire l’objet d’un recours administratif préalable obligatoire (RAPO) devant une commission médicale de recours amiable. La CMRA compétente est celle du ressort de laquelle se situe le siège de la CPAM du plaignant.

Par exemple : une date de consolidation a été rendu par le médecin-conseil de la CPAM de Paris, il faudra alors saisir la CMRA de Paris.
 
  • Sous quel délai ?
La Commission médicale de recours amiable est saisie par lettre recommandée avec accusé de réception dans les deux mois de la décision contestée (ou à l’expiration du délai implicite de rejet en l’absence de décision de rejet).

Attention, vous devez joindre à votre recours une copie de la notification de la décision contestée en y joignant tous les justificatifs médicaux qui viennent attester de votre incapacité à reprendre une activité professionnelle et que votre état de santé est in fine non-consolidé à ce jour car vous devez, par exemple, recevoir des soins post consolidation.

Important : Il est à noter que les délais ne sont opposables que si les voies et délais de recours figurent sur la notification de la décision contestée, ou sur l'accusé de réception de la demande.
 

III.Quelle est la procédure à respecter devant la CMRA ?

 
Tout d’abord la CMRA accuse bonne réception du recours du requérant. Le médecin-conseil à l’origine de la décision contestée adresse dans les 10 jours à la CMRA l’intégralité de son rapport médical pour justifier de la consolidation. La Commission transmet ce rapport sans délai à l’assuré qui dispose d’un délai de 20 jours pour adresser ses observations à la commission. La commission rend un rapport qui confirme ou infirme la décision prise par le médecin-conseil selon les pièces médicales qui seront versées au débat. Il est à noter que la CMRA statue sur pièces à moins qu’une difficulté apparaisse, dans ce cas-là, elle peut convoquer l’assuré en vue d’une expertise médicale sur place auquel l’assuré peut se faire assister par le médecin de son choix pour assurer le respect du contradictoire.
 

IV. La procédure d’expertise médicale

 

Le médecin-conseil de votre caisse d'assurance maladie et le médecin que vous avez choisi désignent d'un commun accord, le médecin expert qui sera chargé d'effectuer l'expertise médicale.

Nota Bene : en cas de désaccord, le médecin expert est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS). Le médecin-conseil de la CPAM adressera au médecin expert désigné un protocole d’expertise qui détermine la mission qui lui est confié. Le médecin expert n’a pas le droit d’outrepasser sa mission et doit se cantonner dans la procédure d’expertise de répondre à la mission qui lui est confiée par la CPAM.

Le médecin expert vous convoquera à une expertise médicale et en informe le médecin que vous avez désigné, le médecin-conseil de votre caisse d’assurance maladie des date, heure et lieu de l’examen médical afin de respecter le principe du contradictoire. Dès lors le médecin expert établit son rapport d’expertise médical et l’adresse à votre médecin que vous avez désigné dans la procédure et au médecin conseil de la sécurité sociale dans un délai maximum de 48 heures. Il devra par la suite transmettre dans un délai maximum de un (1) mois maximum son rapport complet et l’adresser au service médical de votre caisse d’assurance maladie.
 

V. La procédure contentieuse de contestation de la date de consolidation

 
Si malgré l’expertise, le médecin expert confirme la décision du médecin conseil de la CPAM, vous avez encore la possibilité de contester cette décision en justice.

Pour ce faire vous devez remplir un imprimé CERFA n°15980*03. Dès lors le Tribunal pourra ordonner une nouvelle expertise médicale judiciaire au vu des éléments médicaux qui seront versés aux débats. Il faudra produire toutes les pièces médicales qui justifient que la date de consolidation est prématurée, en produisant notamment des certificats médicaux à la date de consolidation et jusqu’au jour de l’audience de jugement qui justifient que l’état de santé, du requérant n’est stabilisé et nécessite des soins post consolidation.

A noter que le Tribunal peut faire droit à la demande d’expertise médicale comme il peut refuser la demande. Il s’agit d’une faculté mais non d’une obligation. Pour augmenter vos chances de succès, il est vivement recommandé d’avoir recours à un avocat de la sécurité sociale aguerri à ces procédures complexes. Si une expertise médicale est ordonnée, le tribunal renverra l’affaire a une date ultérieure afin que les parties puissent être convoquées par le médecin expert pour qu’il puisse rendre son rapport médical dans le respect du principe du contradictoire et que les parties puissent faire valoir leurs observations devant le Tribunal.
 
N.B : Lors de l’expertise médicale et afin de maximum les chances de succès de votre action, il est vivement recommandé de se faire assister par un médecin-conseil. En effet, l’accompagnement médical est primordial dans l’évaluation de la date de consolidation. A noter que la protection juridique peut prendre en charge les frais d’expertise si vous en bénéficiez d’une.
 
Si malgré tous vos efforts, vous n’obtenez pas gain de cause devant le Tribunal judiciaire, sachez que vous avez la possibilité de rouvrir votre dossier en sollicitant de la caisse une aggravation de votre état.

En effet, une aggravation de votre état peut apparaitre des mois voir des années après la date de consolidation, dans cette hypothèse, vous avez la possibilité de demander un certificat d’aggravation à votre médecin qui se chargera de la transmettre à la sécurité sociale qui étudiera alors votre dossier. Attention toutefois, la CPAM peut estimer qu’il n’existe pas de lien de cause à effet entre votre accident ou maladie professionnelle initiale et votre éventuelle rechute. Dans cette hypothèse, la rechute sera traitée en maladie et non sur le régime des risques professionnels.

En tout état de cause, ce refus peut lui-même faire l’objet d’un recours devant la CMRA puis devant le Tribunal judiciaire pôle social comme indiqué dans l’article. Se faire assister par un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale est la garantie de la préservation de vos droits. Il est important de rappeler pour finir, dès lors que la CPAM vous a notifié une date de consolidation, elle vous octroiera ou non en taux D'IPP selon les conséquences induites dans votre quotidien.

Le Cabinet Zenou est présent pour vous accompagner dans la défense de vos droits sur la contestation de la date de consolidation. Un avocat en droit de la protection sociale est garant du respect de vos droits en tant qu’assurés sociaux.

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