Le médecin-conseil : missions et particularités

Vous êtes victime d’un accident professionnel ou non professionnel vous causant une perte de revenu ? Le médecin-conseil est présent pour constater si vous avez droit à un arrêt de travail et si votre état de santé le justifie véritablement. En effet, le médecin-conseil est employé par la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). Son rôle est de donner un avis médical, motivé sur un arrêt de travail ou sur le taux d’incapacité d’une personne ayant subi un dommage. Dans ce cadre, ses missions sont nombreuses. Il agit donc pour le compte de la CPAM et non pas pour le compte d’un employeur.

Le Cabinet d'avocat Zenou, en droit de la sécurité sociale à Paris dans le 20^e arrondissement, vous présente le rôle du médecin-conseil à travers ses missions (I) et sa différence avec d’autres médecins (II).
 

 

Le médecin-conseil a le pouvoir de constater le degré d’incapacité d’une personne, à partir de la consolidation et de lui accorder une pension d’invalidité, s’il est salarié et qu’il subit un préjudice patrimonial, tel qu’une perte de revenu. L’invalidité est une incapacité physique ou psychique d’exercer un travail à la suite d’un accident non professionnel. Cette incapacité peut être totale ou partielle. Pour être valide, la capacité de travail doit être réduite d’au moins deux tiers. L’incapacité est évaluée à partir de la consolidation, c’est-à-dire à partir du moment où l’état de santé de la personne, s’est stabilisé et ne se détériore plus mais qu’elle en gardera des séquelles. Le médecin-conseil fixe lui-même la date de consolidation, et établi lui-même le taux d’incapacité de la personne. La consolidation peut être contestée par la personne.
 

 
Cela lui permet de délivrer une pension d’invalidité. La pension d’invalidité est une aide financière accordée à une personne assurée, victime d’une perte de revenu en raison d’un accident non professionnel ou d’une maladie. Le médecin-conseil est le seul compétent pour accorder une pension d’invalidité. Le blessé ou le médecin traitant peut en faire la demande.
 

Attention : la pension d’invalidité n’est accordée que s’il s’agit d’un accident non professionnel. Cette pension d’invalidité est une des formes d’indemnité d’invalidité. En effet, les indemnités journalières de l’employeur peuvent également constituer une indemnité d’invalidité.

 

Dès lors que l’assuré est victime d’un accident professionnel ou d’une maladie professionnelle, son indemnisation sera forfaitaire. Cette indemnisation est calculée en fonction de l’incapacité permanente partielle (IPP), qui se traduit par des séquelles physiques ou psychiques durables. L’indemnisation peut prendre la forme d’un capital ou d’une rente.
 

 

La CPAM pose un barème pour pouvoir fixer le taux d’IPP. Ce barème comprend les informations suivantes : la nature de l’infirmité, l’état général de l'assuré, les facultés mentales et physiques, l’âge, les aptitudes et qualifications professionnelles. Le médecin-conseil fixe le taux d’invalidité permanente partielle en fonction de ce barème. Une expertise médicale peut également être menée en cas de contestation de ce taux d’invalidité fixé par le médecin-conseil.
 

 

Agissant pour le compte de la CPAM, le médecin-conseil veille à ce que l’état de santé du salarié mentionné sur l’arrêt maladie soit réel. Concrètement, le médecin-conseil lutte contre les situations de fraude, par lesquels le salarié se prévaut d’un arrêt alors même, qu’il n’est pas en incapacité de travailler. Des contrôles sont donc menés et des sanctions peuvent être appliquées afin de désinciter les salariés à agir de la sorte. Le contrôle des arrêts de travail effectué par la CPAM par l’intermédiaire d’un médecin conseil est systématique, lorsque l’arrêt de travail est prévu pour une durée de plus de 60 jours. Toutefois, un arrêt de travail de moins de 60 jours est également susceptible d’être contrôlé. Le contrôle peut se faire par une visite à domicile ou d’une convocation. L’assuré est tenu de se soumettre à ces contrôles. À défaut, le versement des indemnités journalières peut être suspendu temporairement ou définitivement.
 

A noter :  le médecin-conseil est tenu d’une obligation de secret envers la CPAM. Il ne peut lui indiquer les raisons médicales, qui justifient les conclusions qu’il rend. Seules les informations administratives peuvent être fournies à la CPAM.  

 
Si le salarié n’est pas véritablement malade, le médecin peut indiquer la fin de son arrêt de travail, et la réintégration immédiate à son poste. Le médecin-conseil agit donc dans un but de lutte, contre l’absentéisme illicite et abusif. Parallèlement à cela, l’employeur peut interrompre le versement d’indemnités journalières, au profit du salarié absent. En revanche, si le salarié justifie d’un état de santé qui l’empêche, véritablement de travailler, il continuera à percevoir des indemnités.  
 

Focus : Désaccord entre le médecin-conseil et le médecin-traitant
En cas de désaccord entre le médecin-conseil et le médecin traitant, sur la date de guérison et de consolidation ou sur la reprise par la victime d'un travail léger, avant sa guérison ou sur la date de consolidation de ses blessures, une expertise médicale peut être effectuée. La Caisse primaire d’assurance maladie a également la possibilité de recourir, à une expertise dès lors que survient un désaccord entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur l’état de santé de la victime, ou sur le caractère professionnel d'un accident du travail, d'une maladie professionnelle ou d'une rechute.

L’expertise médicale est une procédure par laquelle des recherches approfondies, sont effectuées sur une victime d’un accident afin d’évaluer au mieux le préjudice corporel qu’elle a subi. L’enjeu d’une expertise est crucial. En fonction des situations, il va permettre de préciser la date de guérison et de consolidation. Il va également permettre de déterminer l’état de santé de la victime, et si elle peut reprendre un travail léger. L’expertise médicale peut aussi déterminer la nature de l’accident, s’il est professionnel ou non. Ce dernier aspect est crucial pour la victime puisque, la nature de son préjudice détermine la forme de compensation, qu’elle pourra percevoir. Si son dommage est d’origine professionnel, elle se verra appliquer une réparation forfaitaire et si le dommage est non professionnel elle pourra bénéficier d’une pension d’invalidité.

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L’activité de contrôle du médecin-conseil est conciliée par son activité de conseil. En effet, outre ses activités de contrôle, si le salarié s’estime incapable d’assumer ses tâches à la fin de l’arrêt de travail, le médecin-conseil peut conseiller le salarié sur une autre fonction dans l’entreprise, qu’il pourrait exercer sans prendre des risques pour sa santé. Dans le cadre de son activité de conseil, le médecin-conseil crée des conditions d’accompagnement adapté pour les patients atteints de pathologies chroniques, ou professionnelles (service d’accompagnement du retour à domicile après hospitalisation, prévention de la désinsertion professionnelle…). Le médecin-conseil accompagne également les professionnels et établissements de santé dans l’analyse des actions à conduire afin qu’ils améliorent leurs soins. Il conseille également les professionnels de santé sur de bonne pratiques médicales, des conditions de prise en charge et des dispositifs conventionnels.

 

Le médecin-contrôleur est un médecin indépendant mandaté par un employeur souhaitant lutter contre l’absentéisme. Ce médecin aura donc pour mission de s’assurer que le salarié absent est véritablement en incapacité de travail due à une maladie ou un accident. Le médecin contrôleur effectue donc une contre-visite médicale au domicile, du salarié en arrêt maladie et à l’issu de cette visite, il établit un rapport administratif informant l’employeur de la validité ou non de l’arrêt de travail. Le médecin-conseil effectue également cette mission, mais il est envoyé uniquement par la CPAM.
 

Le médecin du travail exerce sa fonction au sein de l’entreprise de façon indépendante. Il agit sur le bien être des salariés et intervient au niveau de l’hygiène, des risques et de leurs états de santé. Contrairement au médecin- contrôleur, il n’effectue pas de contrôle de légitimité de l’absence d’un salarié. En revanche, il peut valider l’aptitude ou non d’un salarié à un poste, contrairement au médecin-conseil. Ses services peuvent être internalisés ou externalisés expliquant que le médecin peut être salarié de l’entreprise, ou qu’il appartient à un service de santé au travail auquel une entreprise adhère. 
 
Maitre Johan Zenou, expert en droit de la sécurité sociale dans le 20^e arrondissement de Paris, vous accompagne et vous défend en cas de contentieux que vous soyez victime d’un accident professionnel ou non professionnel.